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Dr. Carlos.Magri
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DESARROLLO DE LA OTOLOGÍA
En los siglos XV y XVI la idea del progreso se culturaliza cada vez más, nace así la creencia del progreso indefinido.
Crece la convicción de que el saber expuesto en las Universidades de la Edad Media era producto de la cristianización de la filosofía y la ciencia de los antiguos griegos. El conocimiento se fundamentaba en su transmisión histórica, sin experiencia propia. Esto dio lugar a la aparición de las academias y los "sabios solitarios".
Comienzan a escucharse grandes nombres como los de Andrés Vesalio, F. Ingrassias, G. Faloppio, B. Eustaquio, R. Colombo, J. Aranzio, V. Koyster, Vidius, Paracelso, A. Paré, todos destacados por sus trabajos anatómicos.
En 1560 Ambrosio Paré barbero-cirujano, fue uno de los que atendió al Rey Francisco II de Francia, quien padecía de mastoiditis. Se lo mandó llamar porque éste era capaz de drenar un absceso posteroauricular. Sin embargo, A. Paré decidió no drenarle el absceso. Se adjudicaron muchos motivos de porqué Paré no operó al Rey: en primer lugar Paré se basaba en la teoría humoral de las enfermedades, que sostenía que era perjudicial introducir aire en la mastoides. Además debido a la diferencia religiosa existente entre ambos (en un momento de tensión entre católicos y protestantes), y su condición de barbero-cirujano (con menor prestigio que un médico), tenía miedo de que se lo acusara de querer envenenar al rey. Para otros autores Paré en realidad aconsejó la cirugía, pero fue desechada por los médicos de la corte y por la madre del rey Francisco II, mujer de un terrible carácter. Al empeorar el rey, se autorizó la incisión mastoidea, sin embargo, finalmente la enfermedad lo llevó a su muerte.
Entre los tratamientos médicos que se realizaban en la época para las enfermedades del oído se encuentran las ventosas cortadas en la nuca, purgantes de ruibarbo y sangrados repetidos de 450 cm3 en cada sesión. Si el cuadro no cedía se realizaban instilaciones óticas de orina de virgen y polvo de momia.
V. Koyster escribe la primera monografía dedicada exclusivamente al oído, como especialidad aislada.
Aparecen las mentalidades mecanicistas, el vitalismo y el empirismo racionalizado.
El mecanicismo tuvo como uno de sus mayores exponentes a Andrés Vesalio y del vitalismo se pueden citar a Paracelso y a von Helmot. Vesalio (1514-1564) en su "Fábrica", fue el que comenzó la anatomía moderna, hizo descripciones mucho mejores que Galeno corrigiendo algunos de sus errores.
El empirismo racionalizado se encuentra favorecido gracias a los avances anatómicos de la época y comienzan a conformarse mentalidades anatomo-patólogas, anatomo-físiológicas y clínicas.
En el siglo XVII comienza a avanzar con mayor rapidez la fisiología de la acústica, contribuyendo a dilucidar la función auditiva.
También continúa avanzando la anatomía patológica y la histología destacándose Riolan, T. Willis, y principalmente A. Valsalva y G. J. Duverney.
Se producen avances gigantescos en filosofía, matemática, física y química, que influyó considerablemente en la medicina y la otología.
F.Bacón demostró la importancia del método inductivo para la investigación científica.
A. M. Valsalva (1666-1723) se caracterizó por su gran interés por la histología, de esta manera intentó corresponder sus diagnósticos con los hallazgos anatomopatológicos, se abocó a los estudios de la función de la membrana timpánica y de la trompa de Eustaquio, además hizo la primera descripción de la anquilosis estapedio-vestibular en cadáveres, si bien sería Toynbee quien posteriormente estudiaría su correspondencia clínica.
G. J. Duverney escribió el primer libro dedicado exclusivamente al oído, "órgano de la audición", esbozando una teoría fisiológica que se aproxima a la que luego expondría Helmhotz.
Ya entrando en el siglo XVIII aparecen personajes ilustres de la talla de G. Morgagni, Scarpa y Meckel.
Morgagni (1682-1730) aportó el reconocimiento de la caja timpánica como una celda del temporal, demostró el valor de la transmisión ósea para fines diagnósticos y demostró que algunos abscesos cerebrales son la causa y no la consecuencia de algunas infecciones óticas (rareza en la actualidad).
Meckel desarrolló las primeras teorías acerca de la embriología del oído.
D. Cotugno investigó el oído interno y comprobó la existencia de líquidos laberínticos.
Para resumir, la otología fue iniciada por Eustaquio, Cotugno, Scarpa y Valsalva. Fueron los estudios anatómicos y los grandes progresos de la cirugía del oído los que marcaron el camino.
 
En el siglo XVIII comienza en Francia una intensa actividad científica dentro de la medicina y una pujante reacción en todos los campos de la actividad humana.
El cateterismo de la trompa de Eustaquio, practicado por primera vez por Edme-Gilles Guyot y perfeccionado por el médico inglés Cleland (1740) fue la primera invención de importancia dentro de la especialidad. En Francia a fines del siglo XVIII aparece Saissy de Lyon, que creó instrumental para el oído y realizó espectaculares investigaciones en el oído interno (10).
Entre las primeras cirugías se destacan: las trepanaciones mastoideas (incluso con exploración endocraneana), hechas por J.L. Petit (1744), quien interesó con su cirugía a toda Europa (10). También se destacaron las perforaciones timpánicas realizadas por Cooper (1800).
Leschvin (1732-1788), fue el primero en admitir que las infecciones nasofaríngeas podían comprometer al oído a través de la trompa de Eustaquio y provocar acúfenos por enrarecimiento del aire del oído medio. Realizó importantes observaciones de sífilis en el oído a la que atribuyó como una causa de sordera.
Las operaciones otorrinolaringológicas que despertaron el interés fueron las trepanaciones mastoideas, la perforación timpánica y el cateterismo de la trompa de Eustaquio. Las tres despertaron grandes polémicas, tuvieron adeptos y por supuesto hubo quienes las rechazaron.
Los primeros tratados de importancia fueron escritos por: Juan Marco Gaspar Itard (1775-1838) quien publicó el primer "Tratado acerca de enfermedades del oído" (1821) y precisó las indicaciones de la incisión del tímpano. Guillermo Kramer (1801-1875) quien se ocupó del tratamiento de las enfermedades auditivas y Federico Von Troelsch.
La otología fue creciendo a medida que se fueron hallando descubrimientos anatómicos y luego hallazgos fisiológicos, posibilitados por las mejoras técnicas. Los hallazgos clínicos fueron principalmente posibles por las mejoras instrumentales.
Los nuevos descubrimientos terminaron por enterrar las antiguas creencias que, en parte, no habían permitido un avance más rápido del conocimiento. En lo terapéutico debió superarse la vieja afirmación de que la meningitis y la encefalitis dependían de la detención del flujo purulento del oído, y de que consideraban como síntoma de curación la detención del derrame de pus. La superación de estos conceptos erróneos significó un avance importante en el campo quirúrgico.
Por esta época las escuelas de medicina alrededor i de las grandes ciudades tuvieron su gran auge. Sin embargo, los encargados de las enfermedades del oído no gozaban de buena reputación ya que estaba en manos de curanderos. Además su práctica no estaba reglada en especial en algunos países como en Inglaterra.
La mentalidad del siglo XIX se halla integrada por tres motivos: El evolucionismo, el positivismo y una concepción del curso de la historia que pretende ser entera y definitivamente racional y científica.



LARINGOLOGÍA
Tal vez éste sea uno de los ejemplos más contundentes de cómo la invención de un nuevo instrumento puede iniciar toda una nueva especialidad, y transformarla de clínica a clínica-quirúrgica.
Los primeros que intentaron ver la laringe, tales como Bozzini (1807), Seen (1831) y otros, lo hicieron como un complemento de la iluminación de otras cavidades orgánicas.
Antes de continuar con este capítulo, se aclara que se utilizará el término laringoscopio como «el instrumento para observar la laringe», relativizando los conceptos actuales de espejo laríngeo, laringoscopio, fibroscopio, etc.
Las primeras evidencias de la invención de un laringoscopio surgen a través de B. G. Babington (1794-1865), en el año 1829. A pesar de parecerse más al laringoscopio actual, que el laringoscopio de García, no gozó de popularidad y no fue adoptado por sus colegas. Poco después Baumés de Lyon (1838) y Listón describieron elementos similares.
La invención del laringoscopio de Manuel García es reconocido como el hito que marcó el punto de inflexión en el desarrollo de la especialidad.
El estudio de la laringe comienza su época de prosperidad con el descubrimiento del profesor de canto Manuel García (1804-1905). Este hombre fue hijo de un importante cantante de ópera de la época que lo instruyó en el canto, después de haber estudiado en los más prestigiosos lugares, pasando por París, Londres e Italia. Ya con su formación completa y gozando de cierto prestigio, decidió que no había nacido para eso y regresó a Madrid donde se dedicó al estudio de la fisiología de la voz en el Hospital Militar. Es debido a esto que intentó ver sus propias cuerdas vocales valiéndose de dos espejos (1854), sin imaginar que posteriormente su invención serviría como herramienta fundamental de la laringología. Presentó su trabajo en París donde despertó poco interés, sin embargo, Türck de Viena decidió ponerlo en práctica. Este "laringoscopio" no contaba con buena luminosidad, cuestión que solucionó Czermark adaptándolo valiéndose del gran oftalmoscopio de Ruete que gozaba de excelente iluminación. Posteriormente, Smeleder mejoró el método poniendo el segundo espejo entre las gafas y finalmente Walker, laringólogo inglés, en 1862 sugirió la actual correa rodeando a la cabeza, que articula con el espejo mediante una bola que permite mejor adaptación.
Fueron conocidas en Europa las disputas entre Türk y Czermark, acerca de quién fue el verdadero difusor de la laringoscopia; ambos viajaban por todo el continente haciendo demostraciones de sus invenciones. También Smeleder y Walker rivalizaron sobre la invención del actual espejo frontal. De lo que no hay discusión, aun sabiendo los descubrimientos anteriores, es que la propagación de la laringoscopia comenzó con M. García, razón por la cual le valió importantísimos premios otorgados en sus 101 años de vida.
Czermark, que ejerció su profesión en Budapest, tuvo como discípulo a Mackenzie (1837-1892) y le enseñó el arte del larigoscopio.
Mackenzie en su regreso a Inglaterra se destacó principalmente por ser un gran cirujano de laringe, escribió su libro «Enfermedades de la nariz y garganta», muy conocido por todos los laringólogos. Además realizó las primeras clasificaciones de las enfermedades de laringe.
Es muy conocida la historia de Federico III de Prusia, que al enfermar de cáncer de laringe, fue paciente de M. Mackenzie por arreglo de la reina Victoria de Inglaterra. Con criterio diagnóstico Mackenzie le practicó una biopsia y se la envió a Virchow, prestigioso patólogo alemán, quien no encontró células malignas en la muestra. Mackenzie por lo tanto pospuso la cirugía. Debido a esto rivalizó fuertemente con el alemán G. Gehrardt, que sostenía lo contrario. Finalmente, Federico III empeoró, necesitando una traqueotomía y murió en el año 1888. A partir de allí, comenzó a perder prestigio y fue apartado del ambiente de Londres. La depresión lo llevó a una muerte temprana, 6 años después.
El sucesor de Mackenzie fue F. Semon (1849-1921) que fue el primer laringólogo incorporado a un hospital dedicado a la enseñanza en Londres. Como no era cirujano debía operar con ayuda y describió así la operación de la fisura laríngea. Además, se dedicó al estudio de las parálisis laríngeas.
La cirugía laríngea era practicada desde hacía bastante tiempo por cirujanos generales; sin embargo, muy pocos fueron los que se animaron a hacerlas debido a las importantes complicaciones respiratorias que acarreaban.
La primera extracción de un pólipo fue realizada por Kodecich en 1751, valiéndose de instrumental ginecológico.
Los resultados eran nefastos, en parte también por la poca posibilidad diagnóstica, puesto que englobaban varias patologías muy diferentes como sífilis, tuberculosis, pólipos y cánceres. Entre los primeros cirujanos de la especialidad, se pueden citar a Sir A. Cooper (1768-1841) en Inglaterra, A. Desault en París, a quien se le atribuye la primera cirugía de fisura laríngea, Ehrmann de Estrasburgo y H. Green (1802-1866), el primero de Norteamérica.
Sir A. Cooper merece citarse por una anécdota que lo refiere: En 1815 le fue llevada a la consulta una niña de 11 años con un tumor de base de lengua. La citó para operar después de un mes, y durante este tiempo se dejó crecer la uña. Al mes seccionó el tumor con la uña valiéndose de hielo como anestésico local que daba a chupar a la paciente antes de la cirugía. Como si fuera poco, reprodujo la cirugía cuando el tumor creció de nuevo (3).
H. Green, utilizó el nitrato de plata al 10% para pincelar los pólipos de laringe con un porta-algodones curvo que él mismo había diseñado; sin embargo, fue acusado de practicar la magia y no la medicina ya que no se contemplaba que pudiera curarse sin anestesia y sin ver la laringe.
La primera laringectomía de la que hay evidencias fue realizada en P. Watson (1832-18661 en el año de su muerte, aunque resultó ser un caso de sífilis y no de cáncer.
La primera intubación de una laringe fue hecha por E. Bouchut (1818-1891) en 1856, poco después de la primer traqueotomía hecha por Trousseau (1801-1867), quien tuvo su ocupación principal en la TBC laríngea.
En Francia se recuerda como el primer laringólogo a Ch. Fauvel (1830-1895), que aprendió de Czermark en su paso demostrativo por París. Luego vendría el tiempo de E. Moure de Bordeaux, que contribuyó también a transformar la laringología desde una especialidad médica a una especialidad quirúrgica. Moure fue el primer profesor de laringología de Francia.
Además del laringoscopio, la anestesia local fue lo que posibilitó el avance de la cirugía de la laringe-
El francés Coupard utilizaba vino Mariani diluido con cocaína (introducida por Jellinek en 1884), para realizar la anestesia de la laringe. Esta bebida era muy cara y era preferida por la aristocracia y el Papa León XIII entre otros. Por otro lado, Moure pincelaba la laringe con cloroformo la noche anterior a la cirugía, aplicaba morfina una hora antes, luego continuaba con gárgaras de hidro-alcohol de Tanino y, por último, enfriaba con hielo hasta el momento de la cirugía. Mackenzie no usaba la anestesia ya que se valía de sus habilidades técnicas.



RINOLOGÍA
Esta parte de la especialidad fue la última en desarrollarse. El conocimiento de su estructura anatómica, favorecida por el nuevo instrumental que se disponía y el conocimiento de la fisiopatología de determinadas enfermedades, fue lo que posibilitó la creación de la otorrinolaringología como una entidad única y esencialmente quirúrgica.
Es de destacar la importancia que ejerció el uso de la cocaína como anestésico en el desarrollo de la rinología.
La trompa de Eustaquio merece citarse también en este capítulo, ya que a partir del conocimiento de la anatomía y fisiopatología de este tubo, fue posible unir a la otología con la rinolaringología.
En los papiros de Ebers, y Edwin Smith son los primeros lugares donde se menciona la trompa. Luego hay referencias de que Alcmeón de Crotona, encontró un conducto que comunicaba el oído con la boca, basándose en sus estudios de disección en cabras. Empédocles, en sus estudios de la respiración, reparó en ella. Los importantes trabajos anatómicos de Eustaquio le valieron su denominación actual. Puede considerarse que el cateterismo de la trompa de Eustaquio, practicado por primera vez por Edme-Gilles Guyot (1724) y perfeccionado por el médico inglés Cleland (1741), fue la primera intervención de importancia dentro de la especialidad. Leschvin (1732-1788), fue el primero en admitir que las infecciones nasofaríngeas podían comprometer al oído a través de la trompa de Eustaquio y provocar acúfenos por enrarecimiento del aire del oído medio. Otro médico conocido por su interés en la cateterización de la trompa de Eustaquio y por su interés por establecer la relación entre las enfermedades de la faringe con el oído fue James Yearsley. A partir de aquí se pueden citar muchos trabajos al respecto.
La primera data de actividad quirúrgica para los senos nasales es de O. Aberdeen de Escocia, que abrió y obliteró el seno frontal.
La primera referencia de una cirugía funcional de la nariz concierne a Blandin (1798-1849) de París, que corrigió una desviación del septum 'a puñetazos' y acomodó el tabique introduciéndose a través de las fosas nasales. Heylen realizó la primera resección submucosa en 1847.
Adams en 1875 propuso la reparación de las desviaciones del tabique nasal mediante su fractura provocada.
Kólliker fue el primero en describir las adenoides faríngeas y las amígdalas, teniendo en cuenta, por supuesto, que éstas ya se conocían desde la antigüedad.
A Czermark y Voltolini se le atribuyen la invención de la rinoscopía posterior, a partir del laringoscopio. Fue sin duda éste el hito que comenzó con la rinología moderna, ya que anteriormente era muy difícil iluminar las cavidades nasales con el espéculo de valvas de Itard (para oídos). Es curioso que la rinoscopia posterior se haya impuesto antes que la rinoscopía anterior.
Los primeros espéculos nasales, luego de Hipócrates, fueron reintroducidos con modificaciones por Thudichum en 1868. El espéculo de Fraenkel (1872) combina las hojas fenestradas con un tornillo para poder sostenerlas él mismo. Duply (1868) modificó el embudo del espéculo que ya se utilizaba para observar el oído y, así, pudo regular la apertura de las valvas por medio de un tornillo. Con el advenimiento de la luz artificial se pudo dar otro importante paso.
El primero en extirpar quirúrgicamente las adenoides fue Yearsley en 1842; no obstante, la primera descripción exacta fue hecha por H. Meyer de Copenhague en 1868.
En cuanto a las amígdalas, se han descrito numerosos métodos desde principios del siglo XIX para su extirpación quirúrgica: Cheselden con una aguja con dos hilos, B. Bell con su lazo de doble cánula, Desault con su uvulótomo. Fue P. Phisick quien, a fines de siglo, modificó el uvulótomo adaptándolo a la manera de guillotinas tonsilares. Posteriormente Mackenzie y tantos otros, modificaron el instrumento varias veces.
Los pólipos nasales fueron recién atribuidos a infecciones crónicas del etmoides por E. Woakes de Londres en 1885.
Caldweil y Lúe, norteamericano y francés respectivamente, idearon sus técnicas para la evacuación del antro maxilar a fines de siglo.
Waldeyer describió en 1884 el anillo linfático que hoy lleva su nombre.
En 1899 la rinología se incorporó a la cátedra de laringología en Viena.


Fuente: Historia de la otorrinolaringología: los primeros pasos en la construcción de la otorrinolaringología. Luis D. Chinski